Příloha č. 5 - Lékařský posudek o nemoci z povolání

3.10.1.5

Příloha č. 5 - Lékařský posudek o nemoci z povolání

JUDr. Eva Dandová

Příloha č. 5

Lékařský posudek o nemoci z povolání

Pořadové číslo: ................ nebo jiné evidenční označení lékařského posudku.

Poskytovatel zdravotní péče: ................ identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to:

• jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby,

• obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby,

identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa místa poskytování zdravotních službě.

Posuzovaná osoba: ................ identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.

Účel vydání posudku: ................ např. posouzení, že nemoc již nadále nesplňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání.

Posudkový závěr:

a) uznává nemoc z povolání,

b) neuznává jako nemoc z povolání,

c) již nadále nesplňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání, stanovené vyhláškou č. 104/2012 Sb.

Obdobně se vyjádří i pro uznávání ohrožení nemocí z povolání.

Datum ukončení platnosti posudku: ............... pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu.

Zaměstnavatel: ............... identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu

1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,

2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu…